Alonso es un alumno de 10 años escolarizado en un Colegio de Getafe en 4º curso de Primaria. Acude al despacho del director junto a su tutora, después de tener un conflicto grave con sus compañeros: estaban discutiendo en el recreo y la tutora vio como Alonso tiraba al suelo a uno de sus compañeros y le daba una patada en la cabeza. Esta era la cuarta situación conflictiva que protagonizaba el alumno en la última quincena.
El director pone en conocimiento del orientador del centro los hechos acaecidos y éste, mediante una serie de entrevistas con el alumno y con sus abuelos obtiene los siguientes datos:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alonso ha estado expuesto a un acontecimiento traumático, en el que ha presenciado la muerte de sus padres: hace siete meses, Alonso sufrió un accidente de tráfico mientras volvía con sus padres de ver a su abuelo paterno de Barcelona. En dicho accidente, sus padres fallecieron en el acto. Alonso salió prácticamente ileso. En el momento del fallecimiento, su madre tenía 39 años y su padre 45 años.
Alonso es hijo único. Desde que perdió a sus padres vive con sus abuelos maternos, que se han tenido que trasladar a Getafe para hacerse cargo de Alonso. No tiene tíos por parte de madre. Su abuelo paterno es viudo y vive en Barcelona con una hija.
ATOLOGÍAS Y ANOMALÍAS DETECTADAS:
• A nivel psico-sanitario:
A Alonso le vienen a la cabeza imágenes del accidente constantemente, además, le cuesta conciliar el sueño y si lo consigue, tiene sueños angustiosos en los que recuerda el accidente.
En algunas ocasiones ha llegado a sufrir ataques de pánico (sudoración, nauseas, taquicardias, temblores...) si ha tenido que realizar un trayecto en coche. Suele ponerse muy nervioso e intenta evitarlo siempre que puede.
Suele evitar el tema de los accidentes; cualquier cosa relacionada con el accidente le hace sentirse realmente mal.
• A nivel cognitivo-conductual:
Emocionalmente inestable. Sufre ataques de ira recurrentes sin motivo justificado tanto en casa como en la escuela. En las últimas semanas ha sido protagonista de varias situaciones conflictivas con los compañeros. Sufre embotamiento afectivo.
Se asusta con facilidad ante cualquier sobresalto, además muestra cansancio, desinterés en general y pesimismo.
• A nivel académico:
En el historial académico de Alonso figura que siempre ha estado escolarizado. Tiene un bajo absentismo. Alonso solo faltó una semana cuando sucedieron los trágicos hechos, pero enseguida quiso volver al colegio, y sus abuelos decidieron que lo mejor para él era volver a su rutina diaria lo antes posible.
Muestra una bajada considerable del rendimiento escolar. Denota falta de concentración en las tareas que realiza, desmotivación y falta de interés en general por la escuela.
• A nivel social:
En el último mes se ha podido percibir cierto aislamiento de los demás, tanto de la familia como de los amigos y compañeros del colegio.
INTERVENCIÓN
A nivel educativo se plantean los siguientes enfoques que guían la intervención para este caso:
• A nivel psico-sanitario: se deriva al servicio de atención primaria y salud mental, donde un psicólogo le realiza una serie de pruebas (escalas CAPS-DX) con el fin de confirmar el diagnóstico y seguir un tratamiento específico con Alonso. Además se le realizaran otra serie de pruebas (escalas CAPS-SX) con el fin de hacer un seguimiento semanal del tratamiento. Se mantiene un control y coordinación periódica entre el ámbito escolar y sanitario, informándose mutuamente de eventualidades y evolución, a través de informes de los especialistas y a través de la familia.
• A nivel social y familiar: se trabajaran estrategias de afrontamiento y habilidades de solución de problemas para facilitar la relación con Alonso y con el fin de reducir las sensaciones de estrés y confusión que pueden producirse en su entorno más próximo.
¿CÓMO SE PLANTEARÁ LA INTERVENCIÓN EDUCATIVA?
INTERVENCIÓN EDUCATIVA
F43.1 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO [309.81] (DSM IV)
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Según el DSM IV, la característica esencial del trastorno por estrés postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física; el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a través de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso trauma debe incluir la presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático (Criterio B), de evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo (Criterio C), y de síntomas persistentes de activación (arousal) (Criterio D). El cuadro sintomático completo debe estar presente más de 1 mes (Criterio E) y provoca un malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).
Entre los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva) los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos, robo de propiedades) ser secuestrado, ser tomado como rehén, torturas, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilísticos graves, o diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales. En los niños, entre los acontecimientos traumáticos de carácter sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas para la edad aun en ausencia de violencia o daño reales.
Entre los acontecimientos traumáticos que pueden provocar un trastorno por estrés postraumático se incluyen (aunque no de forma exclusiva) la observación de accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentación de cuerpo. Los acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por estrés postraumático comprenden (aunque no de forma exclusiva) actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura
vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una enfermedad muy grave. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos (p. ej., torturas, violaciones).
La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente se encuentre el agente estresante.
El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado de varias maneras. Normalmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos (Criterio B1) o pesadillas recurrentes en las que el acontecimiento vuelve a suceder (Criterio B2). En algunos casos, por otra parte muy poco frecuentes, el individuo experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias horas, o incluso días, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la persona se comporta como si en ese momento se encontrara en él (Criterio B3). Cuando el individuo se expone a estímulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumático (p. ej., aniversarios del suceso, clima frío y nevado o guardias uniformados en los supervivientes de los campos de la muerte; clima cálido y húmedo en veteranos de la guerra del Sur del Pacífico; entrar en cualquier ascensor en una mujer que fue violada en uno de ellos), suele experimentar un malestar psicológico intenso (Criterio B4) o respuestas de tipo fisiológico (Criterio B5).
Los estímulos asociados al acontecimiento traumático acaban siendo persistentemente evitados. El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso (Criterio C1) y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre él (Criterios C2). En este comportamiento de evitación puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento (Criterio C3).
La disminución de la reactividad al mundo exterior, denominada “embotamiento psíquico” o “anestesia emocional”, suele aparecer poco después de que tenga lugar el acontecimiento traumático. El individuo puede manifestar una acusada disminución del interés o participación en actividades que antes le resultaban gratificantes (Criterio C4), una sensación de alejamiento o enajenación de los demás (Criterio C5) o una acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad) (Criterio C6). El individuo puede describir una sensación de futuro desolador (p. ej., no creer en la posibilidad de obtener un trabajo, casarse, formar una familia o, en definitiva, de llevar a cabo una vida normal) (Criterio C7).
El sujeto con este trastorno padece constantemente síntomas de ansiedad o aumento de la activación (arousal) que no existían antes del trauma. Entre estos síntomas cabe citar la dificultad para conciliar o mantener el sueño, que puede deberse a pesadillas recurrentes donde se revive el acontecimiento traumático (Criterio D1), hipervigilancia (Criterio D4) y respuestas exageradas de sobresalto (Criterio D5).
Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira (CriterioD2) o dificultades para concentrarse o ejecutar tareas (Criterio D3).
ESPECIFICACIÓN
Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la duración de los síntomas del trastorno por estrés postraumático:
Agudo. Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas es inferior a los 3 meses.
Crónico. Esta especificación debe emplearse cuando la duración de los síntomas es igual o superior a los 3 meses.
De inicio demorado. Esta especificación indica que entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Características descriptivas y trastornos mentales asociados:
Los individuos con trastorno por estrés postraumático pueden sentirse amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos conyugales, divorcio o pérdida del empleo. Cuando el agente estresante es de carácter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o físicos en niños, peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentración, torturas), puede aparecer la siguiente constelación de síntomas: afectación del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; síntomas disociativos; molestias somáticas; sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperación o desesperanza; sensación de perjuicio permanente; pérdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensación de peligro constante; deterioro de las relaciones con los demás, y alteración de las características de personalidad previas.
En este trastorno puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia social, fobia específica, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatización y trastorno relacionado con sustancias. También queda por aclarar hasta qué punto estos trastornos preceden o siguen al inicio del trastorno por estrés postraumático.
Hallazgos de laboratorio:
El aumento de la activación (arousal) puede ser cuantificado mediante estudios de actividad vegetativa (p. ej., frecuencia cardíaca, electromiografía, secreción de las glándulas sudoríparas).
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas:
A consecuencia del acontecimiento traumático pueden aparecer enfermedades médicas (p. ej., traumatismos craneoencefálicos, quemaduras).
SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y LA EDAD
Las personas que han emigrado recientemente de áreas con disturbios sociales y conflictos civiles importantes pueden presentar una mayor incidencia de trastorno por estrés postraumático. Estos individuos pueden mostrarse especialmente reacios a divulgar sus experiencias relativas a torturas y traumatismos debido a la vulnerabilidad de su status político como inmigrantes.
Para diagnosticar y tratar correctamente a estos individuos suele requerirse una valoración específica de sus experiencias traumáticas. En los niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento traumático pueden convertirse, al cabo de varias semanas, en pesadillas generalizadas, donde pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o amenazas sobre ellos mismos o sobre los demás. Los niños no suelen tener la sensación de revivir el pasado; de hecho, la reexperimentación del trauma puede reflejarse en juegos de carácter repetitivo (p. ej., un niño que se vio implicado en un grave accidente de tráfico lo recrea en sus juegos haciendo chocar sus coches de juguete).
Puesto que para un niño puede ser difícil expresar la disminución del interés por las actividades importantes y el embotamiento de sus sentimientos y afectos, estos síntomas deben ser objeto de una cuidadosa valoración mediante el testimonio de los padres, profesores y otros observadores. En los niños la sensación de un futuro desolador puede traducirse en la creencia de que su vida no durará tanto como para llegar a adulto. También puede producirse la «elaboración de profecías», es decir, la creencia en una especial capacidad para pronosticar futuros acontecimientos desagradables. Los niños pueden presentar varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza.
PREVALENCIA
Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrés postraumático oscila entre el 1 y el 14 %, explicándose esta variabilidad por los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (p. ej., veteranos de guerra, víctimas de erupciones volcánicas o atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58 %.
CURSO
El trastorno por estrés postraumático puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso años, antes de que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo (v. pág. 440). Los síntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentación, comportamiento de evitación, y síntomas de activación (arousal) pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duración de los síntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todavía pueden persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático. La intensidad, duración y proximidad de la exposición al acontecimiento traumático constituyen los factores más importantes que determinan las probabilidades de presentar el trastorno.
Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del trastorno por estrés postraumático. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumático.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el trastorno por estrés postraumático el factor estresante debe revestir suma gravedad (p. ej., un peligro para la vida). En cambio, en el trastorno adaptativo el factor estresante puede tener cualquier intensidad. El diagnóstico de trastorno adaptativo es apropiado tanto cuando las respuestas a un desencadenante extremo no reúnen los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático (o cualquier otro trastorno mental específico) como cuando el cuadro sintomático típico de trastorno por estrés postraumático aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes (p. ej., abandono del cónyuge, pérdida del puesto de trabajo).
No todos los síntomas psicopatológicos que aparecen en individuos expuestos a un factor estresante de carácter extremo deben atribuirse necesariamente a un trastorno por estrés postraumático. Los síntomas de evitación, embotamiento emocional y aumento de la activación (arousal) previos al acontecimiento traumático no reúnen los criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y deben ser diagnosticados como secundarios a otros trastornos (p. ej., un trastorno del estado de ánimo u otros trastornos de ansiedad). Es más, si el cuadro sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carácter extremo, reúne los criterios de otro trastorno mental (p. ej., trastorno psicótico breve, trastorno de conversión, trastorno depresivo mayor), en vez de un trastorno por estrés postraumático, o además de él, debe diagnosticarse el otro trastorno mental.
RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para el trastorno por estrés postraumático proponen un criterio distinto para valorar el carácter estresante de una situación o acontecimiento determinados: éstos deben tener una «naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica, susceptible de provocar un malestar permanente en prácticamente cualquier individuo».
El diagnóstico de la CIE-10 difiere del propuesto en el DSM-IV, ya que el Criterio D de este último (es decir, síntomas por aumento de la activación) no se considera indispensable, pudiendo ser sustituido por la incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma. A diferencia del DSMIV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 no establecen una duración mínima de los síntomas.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F43.1 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO [309.81]
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible.
(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
(4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
(4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.
(5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás.
(6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).
(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño.
(2) irritabilidad o ataques de ira.
(3) dificultades para concentrarse.
(4) hipervigilancia.
(5) respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
INTERVENCIÓN:
Una vez derivado el caso a los distintos profesionales (asistencia sanitaria y psicológica) nos centraremos en la intervención educativa. Los distintos profesionales que intervendrán a nivel educativo serán:
- Orientador
- Tutora
- Equipo docente
Un papel muy importante para que el niño afronte las secuelas del hecho, será el de la familia, será necesario orientar a la familia extensa (abuelos), darles toda la información posible y tener en cuenta, que posiblemente ellos también requieran un apoyo para sí mismos.
Los profesionales deberán:
Ayudar a controlar la expresión de sentimientos y afrontamientos.
Establecer rutinas con flexibilidad
Entender las conductas regresivas del alumno
Ayudar a utilizar estrategias de afrontamiento familiar
Permitir al alumno contar su historia para normalizar su experiencia
Analizar el hecho en concreto, para ver lo que se hizo, y mitigar el sentimiento de culpabilidad.
Mantener un ambiente familiar (familia extensa) estable.
Se ha demostrado que la terapia conductual cognitiva (TCC) es eficaz para tratar niños con TEPT puesto que les ayuda a reestructurar sus pensamientos y sentimientos. También les ayuda a aprender a enfrentar los miedos para que los niños no eviten más a las personas y los lugares que les recuerdan el hecho. Las técnicas de relajación se utilizan con la narración reiterada supervisada de la historia del niño sobre el hecho, para enseñarle cómo debe controlar los miedos y el estrés de manera eficaz. A menudo también se incluyen la capacitación de los padres para ayudar a los niños con estrategias nuevas de afrontamiento y la enseñanza de estrategias de afrontamiento a los adultos.
